Nombre (requerido)
E-mail (requerido)
Teléfono (requerido)
Lugar (requerido)
Población (requerido)
Provincia (requerido)
Fecha (requerido)
¿Existe atestado ? SiNo
En caso afirmativo envíenlo a: marta@correduriacsr.com Fax 941255594
O utilicen el siguiente campo para adjuntar archivos:
Autoridad
Número
¿Existen lesionados ? SiNo
Nombre
Teléfono
Matrícula (requerido)
Marca (requerido)
Compañía (requerido)
Póliza (requerido)
Daños (requerido)
Breve descripción del siniestro (requerido)
Nombre y Apellidos: (requerido)
NIF:
Domicilio: (requerido)
CP: (requerido)
Población: (requerido)
Provincia: (requerido)
Teléfono: (requerido)
E-mail: (requerido)
Fecha OCURRENCIA siniestro (dd-mm-aaaa): (requerido)
Tipo de Riesgo (hogar, oficina, consultorio, empresa, etc.): (requerido)
Compañía: (requerido)
Número de póliza: (requerido)
Dirección situación siniestro: (requerido)
Régimen de propiedad: (requerido) Uso PropioUso alquilado a tercerosRégimen de Alquiler¿Tiene Póliza de la Comunidad de Propietarios?
Nombre administrador:
Teléfono:
En relación con la póliza y seguro indicado más arriba, les manifiesto que en el dia y en el lugar que también se dice ocurrió el siguiente hecho: ( Causa / Daños)
Documentación que se adjunta: (le recordamos que si se adjuntan documentos: denuncia a la policia, presupuestos, facturas, etc., los originales tendrán que enviarse por correo a Correduría de Seguros Riojanos - Avda. Pio XII, 15 bajo Entrada C/ Belchite - 26003 Logroño (La Rioja) España)
FacturaDenunciaOtra documentación
En caso de que haya un perjudicado:
Nombre y apellidos:
NIF / CIF:
Número del piso:
He leído y doy mi consentimiento a la Política de Protección de Datos del Portal
Teléfono: 941 25 06 63
Email: csr@correduriacsr.com
Avda. Pio XII, 15 bajo Entrada C/ Belchite 26003 Logroño (La Rioja) España
