Datos del Solicitante o Tomador

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF: (requerido)

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

Email: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Fecha de emisión del carnet: (requerido)

Sexo: (requerido)
HombreMujer

¿Estás casado/a?: (requerido)
SiNo

Compañía Anterior: (requerido)

Nº de póliza compañía anterior:

Modalidad de Seguro Anterior:

Años en compañía anterior: (requerido)

Nº de siniestros en cia anterior: (requerido)

Año de ocurrencia del último siniestro:

Consulta o Comentario:

Datos del Propietario

Marque esta casilla si los datos del solicitante son los mismos que los del propietario.

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF: (requerido)

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

Email: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Fecha de emisión del carnet: (requerido)

Sexo: (requerido)
HombreMujer

¿Estás casado/a?: (requerido)
SiNo

Compañía Anterior: (requerido)

Nº de póliza compañía anterior:

Modalidad de Seguro Anterior:

Años en compañía anterior: (requerido)

Nº de siniestros en cia anterior: (requerido)

Año de ocurrencia del último siniestro:

Consulta o Comentario:

Datos del conductor principal

Marque esta casilla si los datos del solicitante son los mismos que los del conductor principal.

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF: (requerido)

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

Email: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Fecha de emisión del carnet: (requerido)

Sexo: (requerido)
HombreMujer

¿Estás casado/a?: (requerido)
SiNo

Compañía Anterior: (requerido)

Nº de póliza compañía anterior:

Modalidad de Seguro Anterior:

Años en compañía anterior: (requerido)

Nº de siniestros en cia anterior: (requerido)

Año de ocurrencia del último siniestro:

Consulta o Comentario:

Datos del segundo conductor

Marque esta casilla si no existe segundo conductor o conductor ocasional.

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF: (requerido)

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

Email: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Fecha de emisión del carnet: (requerido)

Sexo: (requerido)
HombreMujer

¿Estás casado/a?: (requerido)
SiNo

Compañía Anterior: (requerido)

Nº de póliza compañía anterior:

Modalidad de Seguro Anterior:

Años en compañía anterior: (requerido)

Nº de siniestros en cia anterior: (requerido)

Año de ocurrencia del último siniestro:

Consulta o Comentario:

Datos del vehículo

Marca: (requerido)

Modelo y versión exacta: (requerido)

Matrícula: (requerido)

Año de matriculación:

Valor accesorios musicales: (requerido)
Euros

Valor accesorios NO musicales: (requerido)
Euros

El vehículo recorre al año: (requerido)
Kms

¿Pernocta en garaje?: (requerido)
SiNo

¿En garaje en hora laboral?: (requerido)
SiNo

Uso: (requerido)
ParticularPúblicoOtros

Matriculado a nombre de: (requerido)
ParticularEmpresa

¿Usa remolque?: (requerido)
SiNo

¿El vehículo es propiedad del asegurado hace más de 5 años?:
SiNo

Tara:

PMA:

Ámbito:

Potencia (CV):

Centímetros Cúbicos:

Otros Datos:

Modalidades de seguro de los que desea presupuesto:

Riesgos Básicos: Terceros + LunasR. Básicos + Terceros + Robo + IncendiosR. Básicos + Terceros + Robo + Inc. + P.TotalTodo Riesgo con FranquiciaTodo Riesgo sin Franquicia

Fecha Inicio del Seguro:

Próximo vencimiento :

Respuesta a través de:
Correo PostalTeléfonoE-mail

He leído y doy mi consentimiento a la Política de Protección de Datos del Portal

Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF:

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Datos de la vivienda

La vivienda es de:
PropiedadAlquiler

Uso:
HabitualSecundario

Año de construcción: (requerido)

Año de reforma:

Metros construidos:

Estructura de madera:
SiNo

Tipo de vivienda:
Piso en altoAdosadaPlanta bajaÁticoVivienda individual

Altura, número de plantas:

Riesgo agravado en planta baja:
SiNo

Seguridad:
Puerta blindadaVentana con rejasAlarmaVentana con porticones/contraventanas

Material de tuberías:
HierroCobrePlomoPVC

Capitales

Valor del continente:
Euros

Continente a primer riesgo:
Euros

Valor del contenido:
Euros

Exceso de joyas en caja de seguridad:
Euros

Exceso de joyas fuera de caja:
Euros

Exceso de objetos de valor:
Euros

Valor vehículos en garaje:
Euros

Responsabilidad Civil:
Euros

Otras informaciones de interés:

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Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF:

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Datos del comercio

Titularidad:
PropiedadAlquiler

Año de construcción: (requerido)

Metros construidos: (requerido)

Actividad (requerido):

Uso:

Localización:
PisoPlanta bajaNave

Población exacta donde está situado:

Altura nº plantas:

Protecciones de Robo:

Puertas blindadasPuertas normalesPuerta de seguridadCristales blindadosCristales antimotínCristales 6/6Alarma conectadaAlarma no conectadaGuarda propioConexión a central de alarmasVigilancia permanente (24 horas/día, 365 días/año)Todos los huecos (puertas, ventanas,etc) están protegidos en su totalidadRejas de tijerasRejas tubularesRejas ondularesRejas articuladasRejas ciegas

Protecciones incendios:

B.I.E.SHidrantesRociadores automáticosInstalaciones fijas de CO2SprinklerExtintoresDetección automática de incendiosSistemas de aspiraciónBomberos a menos de 15km.

Material de Tuberías:

HierroCobrePlomoPVC

Transporte de Mercancías:

Nº de Vehículos:

Marca y Modelo:

Matrícula:

Capital Asegurado:
Euros

Asesoramiento:
Euros

Protección Jurídica:
Euros

Capitales:

Continente:
Euros (Valor de la edificación)

Continente a primer riesgo:
Euros (obras o reformas)

Mobiliario/Maquinaria:
Euros

Existencias:
Euros

Equipos electrónicos:
Euros

Avería de maquinaria:
Euros

Responsabilidad Civil:
Euros

Asistencia:
SiNo

Otras informaciones de interés:

Coberturas Solicitadas:

Riesgos Básicos: Incendios y ComplementariosExtensión de GarantíasDaños EléctricosEquipos Electrónicos / InformáticosAvería de MaquinariaRobo y ExpoliaciónDeterioro de Alimentos en CámarasDaños por AguaDaños EstéticosRoturas Lunas / RótulosParalización / Pérdida de BeneficiosAsistenciaPatronalProductos/Post-trabajosBienes en depósito/Objetos confiados

Responsabilidad Civil:
Euros

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Datos del Tomador / Asegurado

Nombre Comunidad: (requerido)

CIF:

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Domicilio para correspondencia:

Descripción del Riesgo

Año de construcción: (requerido)

Tipo de Comunidad:
Viviendas en un porcentaje superior al 25% de la superfície total del edificio.Viviendas en un porcentaje inferior al 25% de la superfície total del edificio y mayoritariamente de Oficinas.Viviendas en un porcentaje inferior al 25% de la superfície total del edificio y mayoritariamente de Comercios.Viviendas en un porcentaje inferior al 25% de la superfície total del edificio y mayoritariamente a Actividades Industriales.

Tipo de Construcción:
SólidaMadera

Superficie Construida: (requerido)
m2

Nº de Portales:

Nº de Escaleras:

Nº de Ascensores:

Nº de Alturas:

Nº de Sótanos:

Nº de Plantas de Garaje:

Nº de Viviendas:

Nº de Locales:

Nº de Oficinas:

Situada en Casco Urbano:
SiNo

Calefacción Agua Central:
SiNo

Tipo de Edificio:
En comunidadEn viviendas unifamiliares

Se incluyen en las Garantías de la Póliza

Sótanos:
SiNo

Garajes:
SiNo

Locales:
SiNo

Oficinas:
SiNo

Mobiliario:
SiNo

Nº Plazas de Garaje:

Capitales

Edificio:
Euros

Contenido:
Euros

Garantías

Garantías Básicas:
Euros

Rotura de Cristales de Fachadas:
Euros

Rotura de Cristales Privativos:
Euros

Daños por Agua Comunitarios y Privativos:
Euros

Daños por Agua Comunitarios:
Euros

Recomposición Estética:
Euros

Robo:
Euros

Infidelidad de Empleados:
Euros

Avería de Maquinaria:
Euros

Descripción de Maquinaria:

R.C. General:
Euros

Defensa y Fianzas:
Euros

Protección Jurídica Especializada:
Euros

Asistencia 24 horas:
SiNo

Observaciones:

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Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF:

Fecha de nacimiento dd-mm-aaaa: (requerido)

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Asistencia SanitariaReembolso de GastosGarantía Dental

Datos personales

Número de personas a asegurar:

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

Información complementaria. Deberá indicar intervenciones quirúrgicas y/o patologías de cada asegurado

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Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF:

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Datos del Asegurado

Si utiliza motocicletas, indique la cilindrada:
c.c.

Profesión: (requerido)

Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa): (requerido)

¿Es fumador?: (requerido)
SiNo

¿Ha sido fumador anteriormente?: (requerido)
SiNo

Sexo: (requerido)
HombreMujer

¿Practica algún deporte?:
SiNo

¿Cuales?:

Patologías existentes: Intervenciones quirúrgicas, enfermedades congénitas, crónicas,... Describir con amplitud:

Capitales por

Muerte: (requerido)
Euros

Invalidez absoluta:
Euros

Complementos

Opción:

Doble capital por accidenteTriple Capital por accidente de circulaciónEnfermedades gravesOtras:

Describa Otras:

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Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos: (requerido)

NIF:

Domicilio: (requerido)

CP: (requerido)

Población: (requerido)

Provincia: (requerido)

Teléfono: (requerido)

E-mail: (requerido)

Consulta o Comentario:

Datos del Asegurado

Profesión: (requerido)

Nº de asegurados (colectivos):

Sexo: (requerido)
HombreMujer

Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa): (requerido)

Patologías existentes: Intervenciones quirúrgicas, enfermedades congénitas, crónicas,... Describir con amplitud:

Capitales por:

Muerte: (requerido)
Euros

Invalidez absoluta:
Euros

Doble capital por accidente de circulación:
SiNo

Indemnización diaria por accidente:
Euros

Franquicia:
Sin franquicia5 días7 días15 días

Asistencia sanitaria:
Euros

Otras:

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